부양의무자 소득 ･ 재산 신고서
수급권자 성명				부양의무자 성명								전화번호
				수급권자와의 관계								☎
부양의무자 가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원					원
		일용근로	원	원			원					원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )					원 ( )
		임업소득	원	원			원					원
		어업소득	원	원			원					원
		기타(자영업)	원	원			원					원
	재산 소득	임대소득	원	원			원					원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	기타 소득	공적이전소득2)	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.				기 타 (지자체지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		토 지			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		입목재산			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		어업권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	임차보증금		□ 전･월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	동 산		□ 소( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계･기구류( 원) □ 기타( 원)			분양권			( 원)
						조합원입주권			( 원)
						회원권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과를 적용합니다.		금융기관외 기관 대출금					( 원)
	임대보증금		( 원)
	개인간 부채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
실제소득에서 차감하는 비용3)			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 및 간병비 ( 원) □자신의 소득에서 지출하는 보육료, 대학생 학비 ( 원) □｢자동차손해배상 보장법｣에 따른 재활보조금･피부양보조금 ( 원) □ 부양의무자 본인 주거용 월세 ( 원) □ 신용회복위원회･한국자산관리공사･법원의 판결을 받아 납부하고 있는 채무변제액 ( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 실제소득에서 차감하는 비용 : 부양의무자의 실제소득에서 차감하는 금품